Инсульт. Профилактика и лечение.
Сайт для пациентов с инсультом и их родственников.
6. РАЗДЕЛ ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЙ Лечение инсульта включает в себя: 1)Срочная госпитализация в стационар, желательно располагающий возможностью круглосуточного проведения исследованияна КТ или МРТ - томографии 2)Ежедневный уход за больным ( в том числе, со стороны родственников) 3)Раннее начало реабилитации 4)Профилактика повторного инсульта – коррекция факторов риска (см. выше) и проведение комплексной реабилитации после выписки из стационара 6.1 Лечение инсульта в острейшем и остром периодах 1)Любой больной с острым инсультом должен быть госпитализирован в стационар! (желательно с круглосуточно работающим томографом). В стационаре больного осматривает врач, оценивает состояние больного, необходимость проведения дополнительных методов исследования и консультаций смежными специалистами.
2)При поступлении всем больным проводится: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, по показаниям – компьютерная томография (при этом необходимо помнить, что в первые 24 часа очаг ишемического инсульта на компьютерном томографе не виден! 3)Госпитализация: осуществляется в неврологическое отделение, тяжелые больные подлежат лечению в отделении реанимации 4)Всех больных с кровоизлияниями: особенно в возрасте менее 70 лет осматривает нейрохирург 5)При нарушении глотания: больным со сниженным уровнем сознания устанавливают назогастральный зонд. Устанавливают внутривенный катетер, при задержке мочи – мочевой катетер 6)Всем больным с острым инсультом проводится профилактика тромбозов вен нижних конечностей: а) введение нефракционированных гепаринов б) бинтование нижних конечностей эластическим бинтом от кончиков пальцев до паховых складок 7)Осуществляется: контроль артериального давления, отслеживаются функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, неврологического статуса пациента, введение назначенных врачом-неврологом лекарственных препаратов. ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ДОСТАВЛЕН В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР: ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОВЕДЕН ТРОМБОЛИЗИС – ПРОЦЕДУРА РАСТВОРЕНИЯ ТРОМБА В СОСУДЕ МОЗГА С ЦЕЛЬЮ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО УЧАСТКА. НА ЧЕМ ОСНОВАН МЕТОД ТРОМБОЛИЗИСА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ? При ишемии мозга (ишемическом инсульте) вокруг зоны инфаркта мозга существует периинфарктная зона, или зона ишемической полутени, или, как говорят неврологи, зона пенумбры. Эти клетки могут потенциально восстанавливаться при своевременно начатом лечении, и таким образом, очаг поражения будет иметь меньшие размеры. ИМЕННО НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЛЕТОК ИЗ ЗОНЫ ПЕНУМБРЫ И НАПРАЛЯЮТСЯ ОСНОВНЫЕ УСИЛИЯ НЕВРОЛОГВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА С ИНСУЛЬТОМ В ПЕРВЫЕ СУТКИ ОТНАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ КАКИЕ ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРОМБОЛИЗИСА? •Тромболизис осуществляется только в специализированных сосудистых центрах. •Метод имеет большое количество противопоказаний •При соблюдении показаний очень эффективен у части пациентов, позволяет спасти часть пострадавших клеток мозга в зоне пенумбры – зоне обратимых повреждений. Это приводит к регрессу симптомов инсульта (полному или частичному) •Имеет временные ограничения: наилучшие результаты – при проведении процедуры не позднее 3 часов после развития симптомов (при общем введении препаратов и полушарном инсульте). КАКИЕ УРОВНИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ? Вопрос о целевых уровнях АД решается в каждом случае индивидуально. Однако, в остром периоде ишемического инсульта не рекомендуется снижение АД, кроме случая если оно выше 220/120 мм.рт.ст., а также при наличии специальных показаний (геморрагическая трансформация очага, инфаркт миокарда, и др.). При кровоизлиянии в мозг целевые цифры АД при отсутствии в анамнезе артериальной гипертонии: 160/100 мм.рт.ст., при наличии в анамнезе артериальной гипертонии – 180/100 мм.рт.ст. ЧТО ПРОИСХОДИТ С УРОВНЕМ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА? Как правило, у пациентов в остром периоде инсульта повышается концентрация глюкозы крови даже если они никогда не страдали сахарным диабетом. Правильное снижение концентрации глюкозы проводится специалистом эндокринологом. исправить на: Как правило, у пациентов в остром периоде инсульта повышается концентрация глюкозы крови даже если они никогда не страдали сахарным диабетом. Это является защитной реакций при инсульте, поскольку глюкоза - основной энергетический субстрат для нейронов мозга. Снижение ее уровня не должно проводиться резко, и при уровне невысокого повышения (менее 10 ммоль/литр) в остром и острейшем периодах инсульта. Правильное снижение концентрации глюкозы проводится специалистом эндокринологом и, как правило, проводится с использованием инсулинов и инфузий кристаллоидных растворов. 6.2 ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ С целью профилактики пролежней каждые 2 часа больного необходимо переворачивать с одного бока на другой бок, 2 раза в сутки необходим полный туалет кожных покровов. Это производится с помощью обработки кожи ватным тампоном смесью спирта (водки) и шампуня в соотношении 1/1 или камфорным спиртом. Возникающие очаги покраснения кожных покровов (первая стадия будущего пролежня) обрабатывают особенно тщательно. Под пятки подкладывают мешочки из плотной ткани с песком или крупой, можно использовать резиновые перчатки, наполненные водой. При наличии в стационаре используются противопролежневые матрасы. При поворачивании больного под спину ему подкладывают валик. Под колени обязательно подкладывают валик. Обязательна ревизия кожных покровов ежедневно. При наличии покраснения в типичных местах (пятки, лопаточная область, крестец) эти места обрабатывают камфорным спиртом. При формировании пролежней их ежедневно обрабатывают марганцовкой 5% раствором марганцевокислого калия или раствором бриллиантового зеленего. При нагноении пролежней показана вторичная хирургическая обработка ран, раннее назначение антибиотиков. Во избежание образования пролежней под пятки пациента подкладывают резиновые круги, пациенту придают положение лежа на боку. Между коленями подкладывают валик. Помните, что пролежни образуются при плохом уходе!!! ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ •Уход за слизистыми полости рта С целью обработки полости рта используют тампоны с мирамистином до нескольких раз в сутки. Губы больного смазывают раствором буры в глицерине. •Уход за слизистой глаз : С целью профилактики кератитов при прозопарезах (парезах лицевого нерва), когда глаза пациента полуоткрыты на протяжении длительного времени пациентам в глаза закапывают 20% раствор альбуцида, мазь «Актовегин». На глаза можно положить смоченные в физиологическом растворе салфетки. Данные мероприятия осуществляются ежедневно (до 2-3 раз в день). •Для профилактики тромбоэмболий : Обязательно бинтование нижних конечностей эластическим бинтом от пяток до паховых складок с целью профилактики тромбоэмболий. Конечности бинтуют ежедневно последовательными турами. Каждый предыдущий тур укрывает каждый последующий на ½. Кончики пальцев должны быть видны, чтобы видеть цвет кожных покровов. Бинт немедленно снимается и конечность перебинтовывается при развитии цианоза (посинении) кончиков пальцев. Забинтованная нога должна разбинтовываться через 4-6 часов. Период отдыха составляет 20-30 минут. Затем ногу забинтовывают повторно. Далее циклы повторяют. Кроме того, профилактика тромбоэмболий включает повороты больного каждые 2 часа с боку на бок, применение программ ранней реабилитации больных. Используются профилактические дозы антикоагулянтов – по назначению лечащего врача •Обязательна адекватная санация верхних дыхательных путей. Обязательно производится специальная укладка паретичных конечностей, ранняя реабилитация (см. раздел реабилитация). Обязательно проводятся очистительные клизмы при отсутствии самостоятельного стула через день, профилактика стрессовых язв ЖКТ (назначаются ежедневно квамател или омез – препараты, блокирующие секрецию соляной кислоты в желудке), проводится пассивная гимнастика и массаж. Всем больным проводится пассивная гимнастика и массаж уже в остром периоде. При нарушении глотания и/или снижении уровня сознания – с целью кормления больных обязательна установка назогастрального зонда. •Профилактика пневмоний: Также включает в себя частые повороты больного, применение алгоритмов ранней активизации больных, дыхательную гимнастику (в том числе надувание воздушных шариков), вибрационный массаж грудной клетки (ежедневно по 10-15 минут 3 раза в день постукивание по грудной клетки и межлопаточной области), позиционный дренаж (придание больному такого положения, в котором максимально отходит мокрота на 20-30 минут 2 раза в день). Рентгенологическое обследование не всегда позволяет выявить пневмонию у инсультного больного (около 25% пневмоний рентгенонегативны), в связи с чем особую актуальность приобретает аускультация и перкуссия больных. Раннее выявление пневмоний позволяет начать возможно более раннее лечение антибиотиками, по возможности с учетом результатов посевов мокроты. •Уход за мочевым катетером: Установка мочевого катетера осуществляется при затруднении опорожнения мочевого пузыря и несет в себе риск инфицирования мочевой системы. Для снижения вероятности этого осложнения необходима ежедневная правильная обработка мочевого катетера раствором хлоргексидина в месте стояния. Кончик катетера на входе в уретру оборачивают салфеткой с хлоргексидином. Контролируют анализы мочи на бактерии, при необходимости назначают антибиотики. Мочевой катетер может находиться в уретре без смены до 3-5 суток. При необходимости его удаления и сохранения задержек мочеиспускания прибегают к эпицистостомии – наложении наружнего свища с мочевым пузырем (операцию выполняет уролог). •Уход за венозным катетером Кубитальный катетер должен устанавливаться только в здоровую руку. Обязательна его гепаринизация после отключения капельницы. Смена кубитального катетера производится через 10-14 дней. При необходимости введения больших объемов жидкости производится катетеризация центральной вены (подключичной или яремной). Ежедневно производится обработка места стояния катетера антисептиком, после чего «штанишки» катетера (повязка) меняются ежедневно. Центральный катетр после введения лекарственного препарата также промывается физ р-ром с гепарином. При появлении температуры, лейкоцитоза у больного с длительно стоящим катетером необходимо его удалить и отправить на посев. При необходимости его ставят с противоположной стороны. ПРАВИЛА КОРМЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ При возможности питания через рот (ясный уровень сознания, сохранность акта глотания) пациента кормят с ложечки. В рацион должны входить супы, нежирный бульон, достаточное количество жидкости (до 1.5-2 литров в сутки). Очень полезен кефир для профилактики запоров, свежевыжатые соки (сладкие соки противопоказаны при высоких цифрах сахаров крови). Можно давать протертое нежирное мясо, овощи. Кормление должно быть небольшими порциями от 4 до 6 раз в сутки. Пациент нуждается в адекватном питании. При невозможности энтерального питания (через рот) пациенту внутривенно вводится сбалансированная смесь кабивен. Кабивен содержит все необходимые питательные вещества, полностью сбалансирован, удобен в использовании. Препарат нельзя хранить после вскрытия сразу вводят внутривенно капельно. Кабивен выпускают для введения в центральную вену (его можно вводить только в центральную вену, как правило, подключичную) и для введения в периферическую вену (его можно вводить как в центральную, так и впериферическую вену). Как только становится возможным энтеральное питание больного сразу подключают смеси для энтерального питания: Диазон – для больных с диабетом, Кальшейк – для истощенных больных, эта смесь содержит повышенное количество белка, Нутризон (стандартный и Нутризон-энергия). Смеси для энтерального птитания можно вводить после разогревания до 37 градусов болюсом большим шприцом в зонд, или в зонд капельно. 6.3 ОСОБЕННОСТИ КОРМЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ В связи с тем, что у половины больных с полушарным инсультом имеются расстройства глотания, их кормление осуществляется через назогастральный зонд: 1.Кормление через назогастральный зонд осуществляется с помощью шприце Жанэ – шприца, рассчитанного на большой объем жидкости 2.Для кормления используют жидкую, полужидкую или протертую пищу: сладкие соки (при отсутствии повышения сахара крови), при сахарном диабете можно давать томатный сок; чай; нежирные бульоны, протертые супы. Очень полезен для стимуляции моторики кишечника кефир. Можно давать протертое мясо, овощи, сырые яйца 3.Для набирания пищи используют тарелку, в которую наливают необходимый объем пищи. Шприцом Жанэ насасывают необходимое количество пищи (как правило, за 1 кормление вводится 200-300 мл). Более физиологично для пациента кормление более частыми (до 6 раз в сутки), но мелкими по объему порциями. 4.Шприц Жанэ присоединяют к кончику зонда. Медленно осуществляют введение рассчитанного объема порции (как правило, 1-2 шприца), введение объема 1 шприца осуществляют в течение 5-10 минут. 5.Шприц отсоединяют, в него набирают 100-150 мл чистой кипяченой воды и зонд промывается жидкостью, после чего шприц повторно отсоединяется, и кончик зонда закрывают заглушкой. ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАЗОГАСТРАЛЬНОГО ЗОНДА В КЛИНИКЕ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА Поливинилхлоридные зонды дешевые, достаточно жесткие для введения без направителя. Они не очень хорошо переносятся, могут вызывать воспаление рото- носоглотки и пищевода, а также подвергаются коррозии под действием жедудочного и кишечного соков и становятся хрупкими. Поэтому их использование для энтерального питания не должно превышать 7-10 суток Стоимость отечественных поливинилхлоридных зондов в пределах 40-90 рублей за штуку. Полиуретановые зонды дороже, также достаточно жесткие, хорошо переносятся, не вступают в химические реакции с пищеварительными соками и могут быть использованы для длительного (до 4 недель) энтерального питания. К сожалению, отечественная промышленность полиуретановых зондов в настоящее время не выпускает Силиконовые зонды мягкие, хорошо переносятся, долго служат, также достаточно дорогие. Отечественный силиконовый зонд «ЗКДС N 21» длиной 160 см. наружный диаметр 6,85 имеет аспирационный и перфузионный каналы. Вводится через нос с помощью направителя, введенного через перфузионный канал, или во время операции в тощую кишку на 40-50 см за связку Трейца. Предназначен для многократного использования. Стерилизуется кипячением, паром или раствором перекиси водорода. Его стоимость порядка 170 рублей. При сохраненной функции глотания больного кормят малыми порциями с ложечки в основном жидкой и полужидкой пищей (бульоны, несладкие соки, протертое мясо, кисломолочные продукты, пюре. При стабилизации состояния в рацион добавляют твердую пищу. Нельзя и недокармливать и перекармливать пациента. Не рекомендуется использовать в пищу мучные изделия, противопоказаны сладости, жирная пища.
РЕГУЛЯЦИЯ СТУЛА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНСУЛЬТОМ Как правило, у пациентов наблюдается запор, прежде всего, из-за изменения режима и объема питания. Для стимуляции моторики кишечника можно использовать: 1)Пищевые волокна Обычно рекомендуется начать прием пшеничных отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2-3 л в день. Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие. Латентный период может составлять 5-7 дней. Прием пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием. Если эффект не достигнут, возможно применение препарата из семян подорожника Мукофалька (10-30 г в сутки). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. 2)Бактериальные препараты Можно использовать и отечественные препараты коли-, бифидум- и лактобактерий, самостоятельно или в комплексе с пищевыми волокнами. Бифидум- и лактобактерии предпочтительнее, так как они относятся к слабым продуцентам газов и способны уменьшить явления метеоризма. Длительность такой терапии точно не установлена. 3)Осмотические слабительные Лактулоза в дозе 30-45 мл в сутки оказывает эффект спустя 48 ч, но он нередко сопровождается ощущением вздутия и распирания в животе. Лучшей переносимостью обладает форлакс - препарат лишен побочных явлений, не воздействует непосредственно на микрофлору, дает быстрый эффект. Его применение возможно в течение ряда месяцев и даже лет. Привыкания не развивается. Доза форлакса составляет от 30 до 60 г в сутки Пищевые волокна и осмотические слабительные прекрасно сочетаются друг с другом. Выбор оптимального препарата Вам подскажет Ваш лечащий доктор. В крайнем случае при длительном отсутствии стула может быть использована очистительная клизма
ИМЕННО НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЛЕТОК ИЗ ЗОНЫ ПЕНУМБРЫ И НАПРАЛЯЮТСЯ ОСНОВНЫЕ УСИЛИЯ НЕВРОЛОГВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА С ИНСУЛЬТОМ В ПЕРВЫЕ СУТКИ ОТНАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ исправить на МЕТОД ТРОМБОЛИЗИСА НАПРАВЛЕН НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ КЛЕТОК В ЗОНЕ ПЕНУМБРЫ. НА НЕГО НАПРАВЛЕНЫ ОСНОВНЫЕ УСИЛИЯ НЕВРОЛОГОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТА В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ЕГО РАЗВИТИЯ.
source 
